Mitigar la carga mundial de los traumatismos causados por el tráfico

¿Deben los países de renta baja y media invertir en el desarrollo?
¿Sistemas de atención traumatológica prehospitalaria?

Por Jason Friesen, MPH, EMT-P

ANTECEDENTES: LA CARGA MUNDIAL DE LOS TRAUMATISMOS CAUSADOS POR EL TRÁNSITO
En un informe de 2005 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los traumatismos se describieron como «una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en todo el mundo»[1] Más concretamente, los traumatismos por accidentes de tráfico se identificaron como la segunda causa de muerte en todo el mundo para las personas de 5 a 14 años, la primera causa de muerte para las personas de 15 a 29 años y la tercera causa para las personas de 30 a 44 años[2]. Lo que resulta especialmente preocupante de estas estadísticas es el hecho de que el grupo de edad de 15 a 44 años también representa el grupo de edad más productivo económicamente de cualquier sociedad. Junto con otras categorías, como las lesiones autoinfligidas, la violencia interpersonal, la violencia sexual, las quemaduras, los ahogamientos y los envenenamientos, entre otras, la OMS estimó que las lesiones son responsables de aproximadamente 5,8 millones de muertes al año, lo que supone aproximadamente el 10% de todas las muertes en el mundo, y «un 32% más que el número de víctimas mortales que resultan del paludismo, la tuberculosis y el VIH/SIDA juntos»[2].

A la luz de la creciente globalización -incluyendo el aumento de la motorización, la industrialización y el rápido crecimiento económico- cabe esperar razonablemente que la incidencia de las lesiones por accidentes de tráfico también aumente. En 1996, la OMS preveía que las lesiones serían la primera o segunda causa de pérdida de años de vida saludable en todo el mundo en 2020 -un aumento del 109% respecto a 1990, sólo superado por el cáncer[3]- y la quinta causa de muerte para todas las edades combinadas en 2030[2].

Las consecuencias de estos aumentos tienen el potencial de abrumar a los países de ingresos bajos y medios (PIM) en particular. En la actualidad, en el caso de las lesiones por accidentes de tráfico, que representan una cuarta parte de todas las muertes relacionadas con lesiones, los países de ingresos bajos y medios sufren más del 90% de las muertes en carretera del mundo, mientras que poseen menos del 50% de los vehículos registrados en el mundo[4]. Además, la mayoría de las víctimas de lesiones por accidentes de tráfico no son conductores de vehículos, sino peatones y pasajeros de vehículos,[5] lo que implica una vulnerabilidad a las lesiones relacionadas con el tráfico independientemente de la propiedad. Un ejemplo más claro de esta disparidad lo encontramos en India, que tiene «el 1% de los vehículos de motor del mundo, pero soporta la carga del 6% de los accidentes de tráfico mundiales»[6].

Nonetheless, the effects of injury go beyond fatalities alone; after all, not every injury results in death. Both temporary and permanent disability can have equally significant consequences on individuals, families, and their communities – loss of income due to disability can extend beyond the victim when family members have to leave work to stay at home and provide care for the victim, as well as subsequent losses in productivity within the local work force. Injuries can also have significant financial impacts on the local health care system. To better illustrate this, consider the “Injury Pyramid” which is often referred to by epidemiologists when discussing the demands that are placed on the health sector by injury victims (Figure 1). As depicted, it is assumed that injury victims will inevitably seek some sort of medical attention, regardless of the causative mechanism – whether it is for acute complications resulting from the injury, or chronic problems resulting from a lack of medical attention immediately following the incident; or if it is from injuries resulting in hospitalization, treatment at another health care facility, or treatment outside of the health care system. Despite the type or degree of injury, the healthcare system will be negatively affected, whether directly or indirectly.[2] Further compounding the problem is the fact that the poor are often unable to make a full recovery due to a lack of adequate rehabilitation services.[7]

Los gobiernos también deben hacer frente a las repercusiones financieras que las lesiones tienen en sus economías. Aunque las estimaciones mundiales de la carga económica de los traumatismos son escasas, Roy et al. han resumido la investigación existente informando de que «la carga de los traumatismos y la mortalidad es inversamente proporcional al producto nacional bruto per cápita de un país»[8] En términos más concretos, un estudio de la OMS estimó recientemente el coste mundial de los accidentes de tráfico en 518.000 millones de dólares al año, lo que suele costar a los países entre el 1% y el 2% de su producto interior bruto (PIB),[2] aunque aumenta hasta el 5% en India,[9] Malawi y Vietnam[2]. A un nivel más local, Mock et al. informaron de que en una región de Ghana con algo más de un millón de habitantes, el 68% de las personas discapacitadas habían declarado una disminución de los ingresos como consecuencia de una lesión o de la consiguiente discapacidad, y el 40% «indicaron que el consumo de alimentos de la familia había disminuido»[10] como resultado de ello.

Está claro que los traumatismos causados por el tránsito son una preocupación importante en el mundo actual, que se está globalizando rápidamente, en particular para los países de ingresos bajos y medios cuyas economías ya se enfrentan a importantes obstáculos para el desarrollo. Al mismo tiempo, los sistemas sanitarios de los países de ingresos bajos y medianos, con una financiación insuficiente, apenas pueden permitirse invertir y mantener los recursos humanos y físicos que caracterizan a los modernos sistemas de atención de traumatismos y emergencias de los países de ingresos altos, a pesar de su eficacia bien documentada.[1,11,12] Afortunadamente, existen alternativas a estos sistemas de atención traumatológica con muchos recursos para los países con recursos limitados. Este documento describe dichas alternativas y sostiene que los países de ingresos bajos y medios pueden mitigar de forma significativa el impacto social y financiero de las muertes y discapacidades permanentes evitables mediante el desarrollo de sistemas de atención traumatológica prehospitalaria básicos, de bajo coste y de gran impacto.

A BREVE RESEÑA DE LOS SERVICIOS MÉDICOS DE URGENCIA EN LOS PAÍSES RICOS
El advenimiento del moderno sistema de servicios de urgencias de Estados Unidos puede resumirse a grandes rasgos en la convergencia de dos acontecimientos distintos, pero igualmente influyentes, en el desarrollo de la moderna medicina de urgencias. El primero fue la formalización de la reanimación cardiopulmonar (RCP) como intervención médica que podía enseñarse a los profanos, junto con la invención del desfibrilador cardíaco portátil. El segundo acontecimiento, y quizás más influyente desde una perspectiva organizativa, fue la publicación en 1966 de «Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society» por la Academia Nacional de Ciencias (NAS).[13] El «Libro Blanco», como se denomina comúnmente, abordaba lo que la NAS describió como la «magnitud del problema de las muertes y lesiones accidentales»[13] en los Estados Unidos, y elaboró una lista con recomendaciones sobre los quince componentes esenciales que deben incluirse en el desarrollo de los sistemas locales de SME.[14] Poco después, los gobiernos estatales, la sanidad pública y los departamentos de seguridad pública -con la ayuda de importantes fondos federales- se dedicaron a planificar, desarrollar y aplicar estos sistemas para hacer frente a los estragos causados por los accidentes de tráfico.

Desde esos años de formación, los sistemas de SME se han convertido en una parte integral de los esfuerzos de salud y seguridad pública en todo Estados Unidos. Aunque la atención médica prehospitalaria no es ciertamente un «invento» estadounidense per se, Estados Unidos es ampliamente reconocido como uno de los primeros países en formalizar el sistema operativo en su conjunto. Hoy en día, los sistemas prehospitalarios formales que proporcionan atención médica de emergencia básica y avanzada están presentes en 134 de 178 países[4]. Sin embargo, la definición de «sistema formal» está abierta al debate, y el porcentaje de la población mundial que tiene acceso real a estos sistemas se ha estimado en menos de la mitad.[15]

En general, los sistemas formales de EMS pueden clasificarse en dos modelos de sistema: Angloamericano o franco-alemán. En el modelo angloamericano, la filosofía subyacente es «llevar al paciente al médico», lo que llevan a cabo los «médicos sustitutos» -médicos no especializados en intervenciones médicas de emergencia básicas y avanzadas- que tratan a los pacientes sobre el terreno y luego los trasladan a un servicio de urgencias para estabilizarlos, donde se les da el alta o se les admite en una sala de especialidades dentro del hospital.[14,16,17] Este modelo es habitual en Estados Unidos, Reino Unido, Canadá y Australia. En cambio, la filosofía del modelo franco-alemán es «acercar el médico al paciente». En este modelo, son predominantemente los médicos y las enfermeras los que tratan y estabilizan a los pacientes en el entorno prehospitalario, y luego los dan de alta o los ingresan directamente en una sala de especialidades dentro del hospital.[16,17] Este modelo es habitual en Francia, Alemania, Portugal y Brasil.

Aunque pueden existir muchas variaciones dentro de cada tipo de modelo, hay dos certezas que ambos comparten: los sistemas avanzados de SME son muy costosos de desarrollar, implementar y mantener[18,19]y las ventajas del soporte vital avanzado (SVA) sobre las intervenciones de soporte vital básico (SVB) para las víctimas de traumatismos no es seguro.[17,20,21] No obstante, muchos países de renta baja han intentado, o al menos han considerado, crear su propio sistema avanzado. Normalmente, los resultados son dudosos en el mejor de los casos. En un estudio realizado en 1997 para determinar los costes y beneficios de la implantación de un sistema de SVA en Kuala Lumpur (Malasia), Hauswald et al. informaron de una estimación de costes «conservadora» de 2,5 millones de dólares al año que «podría salvar siete vidas, tres de ellas con importantes daños neurológicos».[22] Aunque este tipo de estudio fue uno de los primeros de este tipo, y por lo tanto está sujeto a debate, los resultados no son menos significativos: los sistemas de SVA son demasiado caros para los países de ingresos bajos y medios con importantes limitaciones de recursos.[1,14,16,20] Y, en cuanto a la eficacia de los sistemas de SVA para pacientes traumatizados en cualquier país, Liberman et al. concluyeron en 2008 que «no hay pruebas convincentes de que el SVA prehospitalario en el entorno urbano proporcione ningún beneficio a los pacientes lesionados en términos de morbilidad o mortalidad».[20] Por lo tanto, en los PIBM centrados principalmente en el tratamiento de las víctimas de lesiones, la mayoría de las intervenciones traumatológicas de SVA -intubación orotraqueal o nasotraqueal, toracostomía con aguja y cricotiroidotomía quirúrgica- deben evitarse en gran medida al desarrollar sistemas de atención traumatológica prehospitalaria en entornos con recursos limitados.

Por el contrario, las intervenciones del SVB para las víctimas de traumatismos -incluidas las maniobras básicas de manejo de las vías respiratorias, la ventilación manual, el control de la hemorragia y la estabilización de la columna vertebral- han demostrado desde hace tiempo que reducen eficazmente las muertes evitables, mitigan las discapacidades y mejoran las tasas generales de morbilidad y mortalidad por lesiones.[4,20,23,24] El material de traumatología BLS también es comparativamente barato, y a menudo se puede fabricar con simples artículos de uso cotidiano.[1,25] Basándose en estos análisis, cada vez hay más pruebas que apoyan el desarrollo de sistemas de atención prehospitalaria de traumatismos BLS en los PIBM para ayudar a aliviar la creciente carga de lesiones por accidentes de tráfico con la que cada vez luchan más.

REVALORIZACIÓN DE LAS NECESIDADES DE ATENCIÓN DE EMERGENCIA EN LOS PAMM
En el momento en que la NAS publicó El Libro Blanco, los accidentes de tráfico eran «la principal causa [of death] para todos los grupos de edad menores de 75 años»[13] entre todas las muertes accidentales en Estados Unidos. En muchos sentidos, la situación a la que se enfrentaban los EE.UU. a mediados de la década de 1960 es muy similar a la que experimentan los PIBM en la actualidad: el aumento de la motorización, unido a la falta de una planificación vial adecuada, de regulación del tráfico y de sistemas de atención traumatológica, está dando lugar a unas tasas de mortalidad por accidentes de tráfico que pueden calificarse fácilmente de «epidemia».

Es importante señalar que el desarrollo de sistemas de atención traumatológica prehospitalaria por sí solo no reducirá las tasas globales de morbilidad y mortalidad: otras iniciativas, como los programas de educación y concienciación pública, los programas de prevención de lesiones, la mejora de las prácticas de planificación vial y la mejora de las capacidades traumatológicas intrahospitalarias, desempeñan sin duda un papel importante para invertir estas tendencias.[1,7,12,26,27] Sin embargo, mediante la implantación de sistemas básicos de bajo coste y gran impacto, los países de renta baja pueden empezar a avanzar significativamente en la prestación de asistencia en el ámbito prehospitalario, donde se produce aproximadamente el 80% de las muertes relacionadas con lesiones.[28] A pesar de las innumerables diferencias culturales, políticas y sanitarias entre los países de ingresos bajos y medios, el autor opina que la forma más prometedora de desarrollar sistemas eficaces en los países con pocos recursos es: adaptar el modelo angloamericano de personal de emergencia no médico utilizando personal no especializado; formar a este personal en intervenciones traumatológicas de SVB para tratar las lesiones potencialmente mortales; y coordinar a los conductores de vehículos locales (por ejemplo, taxis, vehículos comerciales, coches de policía, rickshaws) para que proporcionen un transporte rápido a los centros médicos adecuados para la atención definitiva. Al igual que las asociaciones de «Neighborhood Crime Watch», comunes en las comunidades estadounidenses, los sistemas de atención traumatológica prehospitalaria basados en estos principios proporcionarán el acceso temprano, las intervenciones médicas inmediatas para salvar vidas y el transporte acelerado que son las características de los sistemas eficaces de los SME en los países de ingresos altos.

OBSTÁCULOS PARA LOS SISTEMAS DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DE TRAUMA EN LOS PAÍSES DE BAJO INGRESO
Si bien existe un cuerpo considerable de literatura que documenta la evidencia temprana de la efectividad de los sistemas de atención prehospitalaria de traumatismos BLS en los PIBM, la investigación y las experiencias que describen estos éxitos iniciales invariablemente ofrecen reconocimientos similares de las dificultades y obstáculos inherentes al diseño e implementación de sistemas que cumplen con los requisitos esenciales. Estos requisitos incluyen, en primer lugar, que los servicios públicos sean accesibles a todos los miembros de la población destinataria, independientemente de la capacidad de pago: las víctimas y sus familias no deben tener que elegir entre la ruina financiera y la muerte o la discapacidad.[29] También es esencial que el sistema establezca objetivos alcanzables, culturalmente apropiados, legales y, lo más importante, asequibles y sostenibles.

Los críticos del desarrollo de la capacidad de los SME en los países de ingresos bajos y medios suelen argumentar que los limitados recursos disponibles deberían centrarse en reforzar la atención primaria y los servicios sanitarios existentes, señalando que los esfuerzos para implantar sistemas de SME en países con pocos recursos comparables a los de los países de ingresos altos, aunque bien intencionados, serían un desperdicio de recursos y dinero, por no hablar de la imposibilidad logística[1,23] – sobre todo si estos sistemas suponen una disminución de la financiación de los servicios sanitarios existentes.[29] Sin embargo, la resistencia a la provisión de fondos para los sistemas de atención traumatológica prehospitalaria puede atribuirse a menudo a la falta de concienciación sobre la magnitud del problema, la importancia de estos servicios (y sus alternativas de bajo coste para los sistemas de EMS en los HIC) y los beneficios a largo plazo derivados de su provisión. Aunque muchas de las muertes relacionadas con las lesiones en el entorno prehospitalario son, sin duda, instantáneas[1,24] -y, por lo tanto, no son susceptibles de intervenciones médicas-, una proporción igualmente significativa de estas muertes sería, sin duda, evitable con una atención traumatológica prehospitalaria básica,[1,16,23,24] mitigando así los impactos de las lesiones por accidentes de tráfico. Como concluyeron Mock y sus colegas en 1998, «a medida que una nación se desarrolla económicamente, es probable que el mayor rendimiento en la reducción de las muertes por traumatismo provenga de las mejoras en el sistema médico de emergencia.»[28] Por lo tanto, los sistemas de atención traumatológica prehospitalaria deben formar parte integral del sistema de emergencias médicas de cualquier comunidad, ya que la atención hospitalaria no puede prestarse hasta que los pacientes lleguen. Y cuando la atención no se presta sobre el terreno, los esfuerzos hospitalarios por salvar vidas y/o miembros resultan a menudo inútiles,[1,11,13,16,23,24] desperdiciando aún más los recursos y suministros que de otro modo serían limitados.

Como se ha mencionado, el desarrollo de cualquier sistema prehospitalario debe proporcionar acceso a sus destinatarios, pero también debe hacerlo de forma eficaz. Por ejemplo, los centros urbanos de los países en vías de desarrollo suelen estar compuestos por calles estrechas, terrenos abruptos y congestiones de tráfico insuperables, lo que hace que la idea de enviar ambulancias al lugar de una emergencia en un plazo de tiempo efectivo sea más fantasía que realidad.[30,31] Esto es especialmente preocupante si se tiene en cuenta la importancia de minimizar los tiempos de respuesta y transporte de las víctimas de politraumatismos.[24] Una solución popular y eficaz a estos problemas ha sido la formación de los taxistas y del personal de las fuerzas del orden para que presten una atención traumatológica básica, ya que estos grupos profesionales se encuentran habitualmente con accidentes de tráfico y también pueden transportar rápidamente a los pacientes heridos a un hospital.[32,33] Asimismo, estos vehículos específicos suelen estar equipados con comunicaciones por radio; a falta de los costosos centros de comunicaciones y despacho habituales en los HIC, la utilización de la infraestructura de telecomunicaciones existente facilitará la notificación temprana de las víctimas de lesiones por vehículos de motor (y su ubicación) a los socorristas, lo que permitirá agilizar los tiempos de respuesta para realizar intervenciones inmediatas que salven vidas.

Los sistemas de atención traumatológica prehospitalaria también deben establecer objetivos que aborden las necesidades específicas de la población destinataria y asegurarse de que estos objetivos son alcanzables. En el norte de Irán, a lo largo de la frontera con Irak, las peregrinaciones sagradas de los chiíes iraníes les llevan a través de zonas rurales que también son campos de minas, lo que provoca una alta incidencia de lesiones por explosiones, accidentes de tráfico y asaltos.[23] La falta de recursos físicos, financieros y humanos adecuados, el paisaje rural y el carácter intermitente de la peregrinación hacen que la implantación de un sistema formal de SGA en esta zona sea logísticamente poco realista. Sin embargo, al mejorar la infraestructura y las capacidades traumatológicas del sistema sanitario rural existente con mejoras de bajo coste,[11] y mediante la introducción de la formación en traumatología BLS para legos, los estudios de dichos programas en las zonas rurales del norte de Irak han proporcionado pruebas de mejoras significativas en las tasas de mortalidad y morbilidad por lesiones.[34,35] En Ghana se han reproducido programas similares con un potencial igualmente prometedor,[25] Uganda,[32] Camboya,[35] y Europa del Este[36]. Estos esfuerzos, incluidos varios otros bajo los auspicios del programa de atención traumatológica esencial de la OMS, han aportado pruebas adicionales de que una formación sencilla y de bajo coste puede proporcionar un acceso básico y eficaz a la atención traumatológica, mejorando y potenciando los limitados recursos existentes a través de medios innovadores.[37,38] En resumen, los carísimos vehículos, equipos y tecnología médica que son habituales en los sistemas avanzados de servicios de emergencia no son esenciales para prestar una atención prehospitalaria que salve vidas.

No es de extrañar que también haya que tener en cuenta las implicaciones culturales cuando se pretende prestar servicios prehospitalarios a poblaciones que no están acostumbradas a acceder a ellos. En la India, los esfuerzos por implantar los servicios de ambulancia se han visto obstaculizados por la falta de educación del público en cuanto a para qué sirve una ambulancia y cómo acceder a ella: muchos identifican erróneamente las ambulancias como coches fúnebres, reservados para transportar sólo a los muertos.[39] En muchos otros países en vías de desarrollo, como Indonesia, es común encontrar que la población suscribe una visión fatalista de las muertes relacionadas con el tráfico, considerándolas más como el resultado del destino que como un problema de salud y seguridad pública susceptible de prevención y mitigación.[31] Dixey, que estudió las actitudes hacia los accidentes de tráfico y otras lesiones entre la población yoruba de Nigeria, informó de que «la predestinación [provides] una explicación para la desgracia, incluidos los accidentes y una razón para no tomar precauciones».[40] Estas mismas actitudes -atribuir los accidentes a lo sobrenatural o al resultado de actos aleatorios del destino- eran igualmente frecuentes en Estados Unidos y otros países desarrollados hace tan sólo unas décadas.[7,13] Pero al igual que este pensamiento se cambió en los países desarrollados a través de la educación, también tendrá que cambiar en los PBMI. Como señalaron Pitt et al., si domina este punto de vista (fatalista) «a menudo no hay un verdadero impulso para mejorar el estado de la atención de emergencia prehospitalaria».[31] Además, mediante la mejora de la educación y la concienciación, se pueden iniciar esfuerzos adicionales para mejorar la seguridad vial y reducir aún más los accidentes, entre los que se incluyen: un aumento de la regulación del tráfico y de la aplicación de la ley; leyes sobre la conducción bajo los efectos del alcohol y el casco; una mejor planificación de las carreteras; y programas de prevención de lesiones, como el uso del cinturón de seguridad y las sillas de seguridad para niños.

PREHOSPITAL CARE SYSTEMS AND GOVERNMENT
The successful design and implementation of any prehospital trauma care system will also be influenced by the legislative implications of organizing hese services. In their seminal work, Prehospital Trauma Care Systems, WHO subject matter experts pointed out that “legislation and regulation help to ensure public health and safety, ensure that the expectations and legal authority of each agency and individual are clearly delineated, and promote a consistent level of care and systems response throughout the nation.”[1] Without the involvement of government bodies, and their ability to legislate a structural framework to support prehospital systems and practitioners, efforts to develop an effective system that ensures the continued commitment of key stakeholders will be difficult to sustain.

El apoyo legislativo también es importante para garantizar que el sistema pueda funcionar como está previsto. En Vietnam del Norte, Medical Teams International, una organización no gubernamental con sede en Estados Unidos, participó en la formación de profanos en técnicas básicas de salvamento, que incluían el uso de estetoscopios. Sin embargo, según las leyes locales, sólo los médicos con licencia podían utilizar este tipo de equipos médicos. Esto supuso un obstáculo importante, ya que la eficacia de la atención por parte del personal no especializado se habría visto gravemente inhibida sin los estetoscopios. A pesar de las numerosas dificultades, finalmente se consiguió cambiar la ley y garantizar así la continuidad del programa.[41] Aunque los entresijos y matices de las actitudes y políticas gubernamentales en materia de atención prehospitalaria quedan fuera del alcance de este documento, no se puede subestimar la implicación de los gobiernos y el apoyo legislativo, especialmente cuando se considera la financiación.

Dado que los países de renta baja, por definición, carecen de bases fiscales y de pago sustanciales para apoyar estos servicios médicos – especialmente en el caso de los modelos de gestión privada – se necesitan soluciones alternativas.[42] Esto ha demostrado ser un reto; Doney et al. han identificado el desarrollo de los SME como una de las iniciativas sanitarias más difíciles de financiar,[43] y la financiación de la atención traumatológica prehospitalaria ha recibido históricamente una atención mínima por parte de las organizaciones de desarrollo. Por estas razones, la OMS observa correctamente que «puede ser necesario hacer esfuerzos razonables para recuperar los costes con el fin de garantizar la viabilidad financiera del servicio, y pueden ser necesarios varios esquemas de financiación para financiar el sistema, como el seguro de salud o la financiación pública»[1] Las alternativas existentes pueden incluir: asignaciones presupuestarias del gobierno; programas de responsabilidad social de las empresas; subvenciones filantrópicas; modelos de subvención cruzada[39]; fondos de préstamos comunitarios[44]; sistemas de seguros de terceros[45]La estrategia que se aplique para generar financiación debe ser adecuada a las condiciones económicas locales y, sobre todo, debe garantizar la coherencia si el sistema espera ganar credibilidad y conseguir el apoyo de la población a la que se dirige y de otras asociaciones clave.

CONCLUSIÓN
En los países de ingresos bajos y medios, los problemas que plantean la muerte y la discapacidad permanente resultantes de los traumatismos causados por el tránsito se han descuidado durante demasiado tiempo. Y, a medida que la globalización siga extendiéndose, estos problemas seguramente los seguirán de cerca. Sin embargo, al igual que los Estados Unidos abordaron estos mismos problemas a mediados de la década de 1960 mediante la implantación de sólidos sistemas de urgencias y de traumatología hospitalaria, los países de renta baja deben buscar una respuesta eficaz a esta creciente epidemia para garantizar que sus aspiraciones sociales y económicas no se vean aún más obstaculizadas.

Si bien los sistemas de atención traumatológica prehospitalaria en los entornos con recursos limitados de los PIBM no deben reproducirse en los sistemas costosos y con muchos recursos de los países de ingresos altos, las alternativas básicas, de bajo coste y alto impacto pueden tener un impacto igualmente significativo. Como mínimo, estos sistemas alternativos deberían estar formados por personal no especializado en la atención básica de traumatismos para salvar vidas, y apoyados por la integración de los sistemas de transporte existentes que utilizan capacidades de telecomunicación preinstaladas. Estos componentes son ideales para entornos con recursos limitados porque son eficaces y de bajo coste. De hecho, aparte del componente de formación, la mayoría de estos sistemas ya existen, aunque sean informales. El objetivo es organizar, potenciar y mejorar las infraestructuras existentes para lograr la máxima eficacia con un impacto financiero mínimo. En cuanto a la formación, la atención traumatológica BLS es igualmente ideal: necesita un mínimo de recursos físicos o financieros para su aplicación; puede enseñarse en muy poco tiempo con unos índices de retención impresionantes; y no requiere prácticamente ningún requisito previo en cuanto a niveles de educación previa o incluso de alfabetización.

Por último, al implantar sistemas básicos de atención prehospitalaria a los traumatismos, otros servicios sanitarios importantes también tendrán una base sobre la que construir. Estos servicios añadidos podrían incluir una formación adicional en materia de partos de emergencia (con el apoyo de los planes de transporte existentes), contribuyendo así a reducir las elevadas tasas de mortalidad materno-infantil que también prevalecen en muchos PIM, al facilitar el acceso a profesionales sanitarios formados, así como el transporte a los centros médicos adecuados.[44] Otras posibilidades implican la ampliación de la formación de los socorristas para incluir una atención cardiovascular y neurológica prehospitalaria más avanzada. Este tipo de programa ya ha tenido éxito en el Kurdistán, en el norte de Irak.[46] Los sistemas de atención prehospitalaria también contribuyen a establecer el marco para el desarrollo de las capacidades de respuesta a las catástrofes mediante la formación del personal en la gestión de víctimas masivas y la mejora de la preparación de la comunidad. Sin embargo, quizá lo más infravalorado sea la capacidad de vigilancia de la salud pública inherente a estos sistemas: los proveedores actúan como «ojos y oídos» de la comunidad, recogiendo y transmitiendo pruebas de primera línea y testigos presenciales de las nuevas tendencias sanitarias y los riesgos para la seguridad. A pesar de la gran cantidad de mejoras probadas en materia de salud pública que los sistemas prehospitalarios pueden proporcionar eficazmente con medios poco costosos, los PIBM -y la comunidad sanitaria internacional en general- deben reconocer que si siguen descuidando el desarrollo de los sistemas de atención traumatológica prehospitalaria para hacer frente a los problemas que plantean los traumatismos por accidentes de tráfico, están descuidando el desarrollo de todo el país.

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