EMS en Cuba: Por quién doblan las campanas

Hay un sencillo truco que se puede hacer en cualquier gran ciudad para determinar el nivel de atención médica de urgencia disponible en todo el país: contar la frecuencia con la que se oyen las sirenas de una ambulancia. A través del trabajo en el que estoy involucrado con Trek Medics International, he aprendido que contar las sirenas de las ambulancias puede ser una forma útil de averiguar tanto el nivel como la distribución del sistema de EMS de un país, independientemente de cuál sea la historia oficial.

Vivo en Nueva York a pocos pasos de un cruce de seis vías en el corazón de Manhattan. Oigo pasar una ambulancia cada dos horas durante la jornada laboral, a veces más. El sonido de las sirenas de las ambulancias en Nueva York es tan intrusivo que un turista ruso que conocí hace poco se preguntó si no sería un truco político.

En Tijuana, con una población de 1,3 millones de personas, y donde los socorristas suelen conducir con las sirenas encendidas, estén o no de guardia, las sirenas se escuchan con bastante frecuencia en el centro de la ciudad. Esto tiene sentido, porque Tijuana tiene una cobertura de ambulancias bastante buena, aunque no tan buena como la de San Diego, California, al otro lado de la frontera, con 1,3 millones de habitantes. Allí se envían ambulancias con las sirenas a todo volumen en casi todas las llamadas al 9-1-1.

En Puerto Príncipe (Haití), una capital casi seis veces más poblada que Santo Domingo, con cerca de dos millones de habitantes, se oyen ambulancias de 1 a 2 veces al día, dependiendo de dónde se esté. Esos números se correlacionan bastante bien con la forma en que yo clasificaría mi preferencia si me ocurriera algo malo en cualquiera de esas ciudades: San Diego, Tijuana/Santo Domingo, Puerto Príncipe.

Recientemente he regresado de una semana en La Habana, Cuba, donde tuve la oportunidad de asistir a la conferencia DevelopingEM y aprender más sobre el SME en Cuba. Por primera vez, creo que mi truco ha encontrado un valor atípico. Aunque pasé mi tiempo en algunas de las zonas más pobladas de la capital, sólo recuerdo haber oído una sirena en toda la semana, y es muy posible que fuera un vehículo policial. Son las pocas veces que he oído sirenas en una capital, lo que debería ponerme nervioso. Después de conocer su sistema de transporte, no puedo decir por mi vida que preferiría tener un accidente de coche en cualquier otro país en desarrollo que en Cuba. Tampoco está de más que Cuba esté tan cerca de Estados Unidos.

La razón por la que creo que el sistema de SME de Cuba se encuentra probablemente entre los mejores de los países en desarrollo no es porque Cuba tenga más que nadie: no es así. Lo que el sistema sanitario cubano ofrece es un tercer modelo para prevenir la muerte prematura y la discapacidad a pesar de las carencias crónicas, utilizando una mezcla de asistencia sanitaria fuerte y comunitaria, mensajes de salud pública militantes y el uso juicioso de recursos limitados.

Gracias en gran medida al embargo que durante décadas ha impuesto Estados Unidos a la mayor isla del Caribe, Cuba ha tenido un acceso mínimo a sólo una parte de los suministros médicos y la tecnología de los que hemos disfrutado en los países más ricos durante los últimos 50 años. Sin embargo, desafiando la escasez crónica y el acceso limitado a los mercados comerciales (y la necesidad de sobrevivir a ellos), los cubanos han desarrollado un sofisticado enfoque de la atención y el transporte de emergencia, ciñéndose a una distribución disciplinada y basada en la evidencia de lo que está disponible.

Como señaló el Dr. Haywood Hall, médico de urgencias y fundador de PACEMD, un instituto de formación en salud global en México: «Cuba ha demostrado que no hay correlación entre el gasto sanitario y los resultados de los pacientes». Esta falta de correlación también se extiende a la atención prehospitalaria, donde los vehículos, equipos y suministros estándar son sistemáticamente escasos en todo el país. En este vacío, el Ministerio de Salud cubano ha puesto un énfasis dogmático en la concienciación sanitaria a nivel de la comunidad, asegurando que muchas emergencias se eviten (por ejemplo, a través de leyes obligatorias sobre el uso del casco y la baja posesión de vehículos), al tiempo que se garantiza que aquellas emergencias que no pueden evitarse sean llevadas a los hospitales locales por los transeúntes y otros miembros de la comunidad de manera oportuna. Sin embargo, a diferencia de muchos otros países en desarrollo, los cubanos tienen un alto nivel de confianza en su sistema sanitario y se sienten seguros de que, una vez en los hospitales, los pocos recursos de que disponen -vehículos de transporte, suministros, equipos médicos y personal de formación avanzada- se utilizarán de la mejor manera posible. Es decir, la mayor cantidad de bien para la mayor cantidad de gente, aunque con muy poco.

¿Es ideal? No. ¿Es impresionante? Sí.

En el marco de la conferencia DevelopingEM, médicos de urgencias, investigadores y responsables políticos de todo el Caribe, América Latina y el Pacífico Sur expusieron durante varios días, y tuvimos la oportunidad de reunirnos y hablar tanto con paramédicos locales como con miembros del Ministerio de Salud de Cuba. Parte de la conferencia incluyó una visita a la Base Nacional de Urgencias Médicas (BNUM) en el centro de La Habana. BNUM es el centro de los servicios de ambulancia de Cuba, y se encarga de la coordinación y el envío de pacientes a todo el país. Como centro nacional de llamadas y estación de la flota para las derivaciones de pacientes de alta y baja gravedad, los despachadores y paramédicos de BNUM gestionan la coordinación coherente de los transportes entre centros de atención terciaria y clínicas especializadas del país, incluso a través de helicópteros de la era soviética a las numerosas islas del país y algunas plataformas petrolíferas en alta mar.

La flota de vehículos que vimos consistía en varias ambulancias de fabricación alemana capaces de transportar a la mayoría de los pacientes, condiciones y equipos, muchos de los cuales habían sido donados por profesionales médicos visitantes (ver vídeo de la camilla). Los equipos avanzados que vimos incluían ventiladores, electrocardiogramas y goteros, y se considerarían anticuados según los estándares de la mayoría de los países de renta alta. Pero al igual que los antiguos Chevys y Buicks del 54 que recorren las amplias calles de Cuba, el BNUM mantiene sus equipos en la mejor forma posible, utilizándolos según estrictos protocolos y con la comprensión colectiva de que las cosas no se reemplazan fácilmente. El BNUM también es el centro de formación de paramédicos de la capital, formados en diferentes niveles para ayudar a los médicos y enfermeras en los transportes especializados, como los de neonatos y los post-transplantes. Aunque el viaje fue corto, estaba claro que los cubanos transportaban realmente a los pacientes, y no se limitaban a desplegar los vehículos y el equipo para un espectáculo de perros y caballos. Se sentían realmente orgullosos de la atención que prestaban. Esto era evidente en todos los profesionales médicos locales que conocí a todos los niveles. Es mucho lo que uno podría desear que los cubanos enseñaran a otros países en circunstancias similares.

Resulta que los cubanos enseñan a muchos otros países sobre la atención sanitaria, y su modelo para prestarla en entornos con recursos limitados, tanto acogiendo a estudiantes extranjeros en sus numerosas facultades de medicina de forma gratuita como enviando «brigadas médicas» a otras naciones empobrecidas que proporcionan atención médica en clínicas y hospitales locales. Por ello, los cubanos tienen mucha experiencia en la respuesta internacional, ofreciendo regularmente ayuda médica durante las crisis sanitarias internacionales y estando a menudo sobre el terreno cuando los problemas se producen por primera vez, como ocurrió en Haití con el terremoto y el cólera, y en África Occidental con el ébola. La experiencia internacional de BNUM también se utilizó recientemente durante el brote de ébola, cuando su colaboración con compatriotas en África Occidental ayudó a las naciones africanas más pobres a mejorar sus propios esfuerzos de preparación.

Muchas cosas están cambiando en Cuba y es probable que estos cambios no hagan más que aumentar. A medida que aumenta la inversión extranjera y privada, Cuba tiene una buena oportunidad de replicar los modelos de suministro de servicios de salud empleados en los países más ricos, si no fuera por sus bonitas y anchas carreteras. Aunque Cuba tiene más posibilidades de trasplantar el sistema de EMS de Miami que la mayoría de los países caribeños que he visitado, seguirá siendo necesaria una gran inversión. Así que cuando el dinero llegue rodando por el pintoresco malecón de La Habana, con todas sus campanas y silbatos a cuestas, podríamos encontrarnos observando otra tragedia de ambulancia de Hemingway en ciernes, esperando ansiosamente para ver si el modelo minimalista de atención sanitaria comunitaria de Cuba será seducido y superado por las promesas de la tecnología avanzada con todas sus sirenas.