911 para las personas que deberían pedir ayuda, pero no lo hacen
Graphic by Sean Jones
Hasta cierto punto, creo que todos sabíamos que esto iba a ocurrir. Desde que se empezó a equipar a los agentes de policía y a los trabajadores del transporte público con naloxona – «el antídoto contra las sobredosis»- para revertir las sobredosis de opiáceos y reanimar a los pacientes moribundos de forma casi instantánea, era casi un hecho que alguien iba a decir en algún momento: «Debería haber un Uber para las sobredosis de heroína«.
Pues bien, ahora ha ocurrido, y me sorprende un poco saber que somos nosotros los que decimos esto, y que alguien haya tardado tanto en decirlo.
Debería haber un Uber para las sobredosis de heroína.
Para todas las sobredosis de opiáceos, de hecho. Para cualquier sobredosis que pudiera revertirse si alguien cercano llevara naloxona (nombre comercial «Narcan») y recibiera una alerta en su teléfono que dijera «Alguien está a punto de morir a la vuelta de la esquina y puedes salvarle la vida ahora mismo».
Debería haber una aplicación para eso.
En realidad, no es una idea tan descabellada, sobre todo si eres un drogadicto que ha visto morir a sus amigos por sobredosis, o un padre que ha perdido a un hijo.
Al igual que la reanimación cardiopulmonar (RCP) y el desfibrilador externo automático (DEA) que la precedieron, se podría argumentar que sólo iba a ser cuestión de tiempo que el sentido común se impusiera y que la posibilidad de salvar a alguien de una muerte prematura mediante una habilidad básica para salvar la vida dejara de estar obstruida por una legislación anticuada o por las tendencias monopolísticas del orden público establecido. Miles de padres, cónyuges, hermanos, hijos y amigos estarían probablemente de acuerdo: debería haber una aplicación para las sobredosis.
Pero antes de explicar por qué creo que debería haber una aplicación para las sobredosis – o al menos un sistema de alerta separado del sistema «público» del 911 (y, sí, revelación completa: Trek Medics tiene un sistema de alerta que podría hacer esto) – En primer lugar, me gustaría explicar por qué creo que los sistemas ortodoxos del 911 por sí solos, incluido el suyo, nunca podrán evitar tantas sobredosis como se cree que pueden, y por qué un sistema de alerta de emergencia desvinculado de los centros de llamadas de emergencia centralizados podría ayudar inmensamente a evitar muchas más muertes prematuras.
Como paramédico que trabajó a lo largo de la frontera entre Estados Unidos y México hasta 2010, mis colegas y yo respondimos a muchas sobredosis de heroína y analgésicos. A algunos de ellos llegamos a tiempo, mientras que a otros llegamos demasiado tarde, y a otros muchos ni siquiera nos enteramos de las sobredosis. A diferencia de muchas otras muertes que presenciamos en el curso de nuestro trabajo, las muertes por sobredosis de opiáceos eran casi siempre evitables, y la razón número uno detrás de cada muerte era el tiempo: simplemente no llegamos cuando se nos necesitaba. Hay una serie de problemas que impiden a los paramédicos revertir las sobredosis a tiempo, muchos de los cuales los sistemas centralizados del 911 no pueden solucionar, o incluso provocar ellos mismos.
El 911 sólo es bueno cuando lo llamas
En primer lugar, en EE.UU., Canadá y otros países en los que existe un número de acceso a emergencias unificado para la policía, los bomberos y los servicios médicos de emergencia (E.M.S.), pedir a un consumidor de drogas que está presenciando una sobredosis que marque el 911 y pida ayuda equivale a llamar a la policía y pedirles que te detengan y te lleven a la cárcel con todas las pruebas en tu contra empaquetadas y listas para ser fichadas más fácilmente. Nadie está ansioso por hacer esa llamada. En la misma línea, equipar con naloxona a los paramédicos, a los bomberos voluntarios y a los agentes de la ley es, sin duda, un buen comienzo, y ciertamente da buena prensa, pero en última instancia se trata de un enfoque pasivo con un alcance limitado que deja la administración de naloxona para salvar vidas a una ocasión en gran medida incidental, es decir, «tropecé con él mientras caminaba bajo el paso elevado de la autopista y me di cuenta de que tenía una aguja colgando del brazo».
Pocos premios, si es que hay alguno, para salvar vidas de drogadictos
While several U.S. states have passed “Good Samaritan” laws that offer immunities and/or other legal protections to bystanders who report an overdose in progress, it’s quite possible that such legislation, coming from the mouths of lawyers, politicians and police chiefs, translates in the minds of drug abusers into something more akin to, “Good Samaritan today, law-breaking junkie tomorrow.” I haven’t seen any data yet, but I’ve a suspicion that the instances of witnesses invoking Good Samaritan protections are probably pretty low in suburban and rural communities where everyone knows your name.
El abuso de opiáceos es una actividad típicamente introvertida
Las víctimas de sobredosis a menudo son encontradas por los equipos de emergencia después de considerables problemas y en lugares de difícil acceso que se alejan a propósito del fácil acceso del público, lo que hace que sea muy incómodo para los equipos traer su equipo y la camilla, administrar sus medicamentos y retirar al paciente. Este comportamiento es muy racional: Nadie quiere que su lugar salte por los aires, y al traer a la caballería cuando tal vez lo único que se necesitaba era alguien dentro de la comunidad que supiera qué hacer, hay muchas posibilidades de que la comitiva oficial acabe dispersando a la gente que necesitará ayuda más tarde hacia rincones más profundos y oscuros. Esto es especialmente preocupante en los casos en los que hay heroína «mala» en circulación: donde hay un mayor riesgo de sobredosis para los usuarios, no se quiere necesariamente ahuyentarlos al bosque.
En el caso de que un acompañante opte por llamar al 911 para atender a su amigo con sobredosis, a menudo no es antes de que se hayan hecho esfuerzos considerables para buscar remedios caseros alternativos con el fin de evitar la perspectiva de tener que llamar al 911 – incluyendo duchas frías, bofetadas en la cara y golpes de cabeza contra el suelo, por nombrar algunos. Estas son las reacciones de pánico, aunque predecibles, de una comunidad no preparada que está eligiendo literalmente entre la vida y la cárcel para ambos, o tal vez la muerte para uno y probablemente sin cárcel para el otro. Este pánico, reforzado por una aversión natural a la autoinculpación, puede ser tan pronunciado que no es inaudito que los aspirantes a samaritanos lleguen a arrastrar a su amigo con sobredosis al jardín delantero o al bordillo de la calle, llamen al 911 y huyan del lugar. Esto los convierte en fugitivos y deja la tarea de encontrar al paciente que no responde en manos de los servicios de emergencia, equipados con información imprecisa tomada de una persona muy reacia a llamar al 911. Maldito sea si lo haces, maldito sea si no lo haces.
Estos son sólo algunos de los factores que pesan en la cabeza de los consumidores de drogas que son testigos de una sobredosis. La parálisis del pánico y la paranoia -por no hablar de los efectos adversos de la propia droga sobre las facultades de decisión- conduce inevitablemente a retrasos en la acción, lo que a su vez provoca retrasos en la llegada de oxígeno al cerebro y al corazón, que carecen de él, y por tanto aumenta las posibilidades tanto de muerte prematura como de discapacidad neurológica permanente.
¿Y por qué? ¿Porque los drogadictos y adictos se merecen lo que les pasa? Yo dejaría el derecho a responder a esa afirmación a los familiares y amigos de quienes han perdido a sus seres queridos prematuramente.
Pompa vs. Circunstancia
Hay argumentos de peso para afirmar que los programas de naloxona administrada por los transeúntes podrían ser tan eficaces como los sistemas ortodoxos del 911 a la hora de responder a las sobredosis, administrar la naloxona y tratar al paciente, si no más. Un sistema de este tipo sería sin duda más barato y estaría ciertamente mejor equipado para proporcionar atención posterior a la sobredosis, ya que técnicamente podría incluso incluir la admisión directa en centros de tratamiento hospitalario o ambulatorio, algo que la mayoría de los paramédicos estadounidenses tienen legalmente prohibido. Por ley, los paramédicos en EE.UU. tienen básicamente dos opciones para ofrecer a una sobredosis que acaban de reanimar: «vete a la cárcel con este policía, o ven con nosotros al hospital (y a la cárcel después)».
«Todos los días no vienen nunca correctos» – Flavor Flav
Equipar a los amigos y familiares y a otros consumidores de drogas para que administren naloxona es también probablemente un enfoque más seguro para el tratamiento prehospitalario de las sobredosis que el que pueden ofrecer los sistemas ortodoxos del 911, y ello por dos razones:
- La administración de naloxona para una sobredosis de heroína siempre conlleva el riesgo muy real de resolver la emergencia médica y, al mismo tiempo, crear una emergencia conductual que puede ser igual de peligrosa, si no más, tanto para los pacientes como para los espectadores. Salir de un sueño profundo y eufórico para encontrar rostros de confianza, familiares y/o no amenazantes es mucho más manejable desde el punto de vista del comportamiento que ser despertado por un grupo de personal de seguridad pública con motores diesel en marcha y radios chirriando. Imagínate el circo: un par de paramédicos con gafas raras clavándote agujas en el brazo (y posiblemente dañando tus venas «buenas»); un puñado de bomberos con tirantes y pantalones grandes; y dos policías con placas brillantes y esposas, hurgando en tu cartera. Todo esto para alguien que, literalmente, acaba de ser retirado de la gran luz blanca, y que ahora probablemente se encuentra en la agonía de un severo síndrome de abstinencia. Si alguna vez ha habido un calmante, la naloxona administrada por todo el pelotón de seguridad pública lo es.
- Sobre esas agujas: Gracias a Dios, existe la naloxona nasal, pero los protocolos de muchos sistemas de urgencias de Estados Unidos siguen exigiendo que los paramédicos inicien una vía intravenosa para los pacientes con sobredosis de opiáceos. Es evidente que los consumidores de drogas intravenosas corren un mayor riesgo de padecer enfermedades infecciosas de transmisión sanguínea. No sólo la colocación de una vía intravenosa en estos pacientes supone un riesgo para los profesionales sanitarios que los tratan, sino que los pinchazos innecesarios de agujas también exponen a los consumidores de drogas a un mayor riesgo de infecciones hospitalarias, una señal muy clara de que estamos sobretratando como sociedad, si es que alguna vez hubo una.
¿Irás a la cárcel por esto?
La responsabilidad tampoco parece un gran problema, sobre todo si se tiene en cuenta quiénes pueden ser los encargados de la respuesta capacitada: como los profesionales de la salud pública, los defensores de la comunidad y los propios consumidores de drogas, entre otros. Seamos claros: nadie está pidiendo a la tropa local de boy scouts que responda a una guarida de heroína. Sin duda hay soluciones más creativas y adecuadas.
En Baltimore, por ejemplo, las bases de un equipo de respuesta de este tipo se detallaron en un artículo del New York Times sobre un programa que forma a strippers y porteros en cinco minutos para llevar y administrar naloxona. Describió a estos socorristas preparados como «un grupo de trabajadores sanitarios de confianza e integrados en las calles, que empatizan con los asolados por la pobreza y se reúnen con la gente cara a cara para ayudarles a ver otro día». Sospecho que personas como éstas estarían dispuestas a arriesgar la responsabilidad.
Desvío médico
Algunos de los principales actores para hacer que la naloxona sea accesible al público en general son los directores médicos de los servicios de urgencias a nivel estatal, de condado y de ciudad, bajo cuya licencia los profesionales prehospitalarios pueden prestar asistencia legalmente. Estos médicos deciden qué intervenciones médicas pueden y no pueden realizar los profesionales de los servicios de urgencias y los transeúntes dentro de su jurisdicción, y muchos se resisten a que la naloxona sea tan fácil de comprar como un torniquete. Pero si el grado de uniformidad que comparten los protocolos de E.M.S. en todo el país es una señal, lo que estos directores médicos deciden que se puede y no se puede hacer no se basa necesariamente en la evidencia. Esta falta de pruebas es válida para muchas intervenciones médicas realizadas por profesionales de la electromedicina en general -es difícil, si no poco ético, obtener el consentimiento informado para un estudio de investigación de alguien que está inconsciente o cree que está a punto de morir- y el debate es definitivamente necesario. Pero no debería quedar ninguna duda sobre la eficacia de la naloxona administrada por un transeúnte para revertir las sobredosis de opiáceos: este material salva vidas.
Al igual que los debates en torno a la formación de los asistentes a la RCP en los años 60 y 70, muchos de estos directores médicos no pueden imaginar que el público en general sea capaz de realizar un procedimiento médico de tan alto riesgo, o incluso de hacerlo correctamente. Bueno, es eso o la muerte, y comparado con el daño causado por las compresiones torácicas durante la RCP, la naloxona parece poco más que un descongestionante nasal.
El buen tío farmacéutico
Por supuesto, toda esta charla sobre Uber para las sobredosis de heroína es probablemente un poco en el lado de las ilusiones en este momento, ya que los fabricantes de naloxona están actualmente bajo investigación por la sobrecarga de precios. En Massachusetts, se informó de que en cuanto el Gobernador declaró la sobredosis de opiáceos como una emergencia de salud pública, los precios «se dispararon». Según el Fiscal General del Estado, Maury Healey, «»Nuestra oficina ha escuchado con regularidad a las fuerzas del orden locales y a los trabajadores de la salud pública preocupados por su capacidad para mantener los suministros», el equivalente moral de subir el precio de la gasolina cuando comienza la evacuación por el huracán.
Es una pena, realmente, porque si los fabricantes y distribuidores de naloxona sólo tomaran una página del libro de jugadas del complejo industrial de la RCP/DEA, serían capaces de conseguir naloxona en cada kit de primeros auxilios que se haya fabricado alguna vez.
Emprendimiento social en estado puro
Hay una última razón por la que un sistema de despacho al estilo de Uber gestionado a nivel comunitario no sólo es una buena idea, sino que probablemente sea inevitable: Estos son los tiempos en los que vivimos. En un mundo en el que todo y cualquier cosa está disponible a la carta, y los sistemas ortodoxos del 911 siguen siendo víctimas de su propio éxito, alguna persona tendrá la compasión, la motivación y el sentido común para satisfacer la demanda donde es más alta, y evitar muchas muertes sin sentido. Desde el 11 de septiembre, el gobierno de los Estados Unidos ha estado inyectando billones de dólares en todas y cada una de las agencias de seguridad pública y de salud para prepararse para ataques terroristas y tiradores activos, «aunque», como escribió Nicholas Kristof en el New York Times, «[overdose] mata a más personas en Estados Unidos que armas o coches y se cobra más vidas que asesinato o suicidio«.
Tal vez podamos hacerlo mejor. Tal vez haya una aplicación para ello. O quizás deberíamos dar naloxona a los taxistas.
Cualquiera que sea la solución, hace tiempo que debería haberse hecho.
J. Friesen, MPH, EMT-P
Fundador / Director
Trek Medics International
