¿Quieres ayudar a la ME africana? Piensa en lo local.
Una de las mayores amenazas para el desarrollo de la atención de urgencias en África es una concepción importada y occidental de la norma de atención. Si los de fuera quieren tener un impacto positivo en la medicina de urgencias africana, tenemos que hablar menos, escuchar más y centrarnos en el talento y los recursos locales.
Publicado originalmente en Emergency Physicians International (18 de abril de 2016)
Por Jason Friesen, MPH, EMT-P
Los recientes sucesos ocurridos en África han puesto de manifiesto la necesidad constante y urgente de mejorar la atención médica de urgencia en el continente. Algunos ejemplos, tanto positivos como negativos, son la crisis del ébola, varios atentados terroristas, las declaraciones inaugurales de consenso de la Federación Africana de Medicina de Emergencia (AFEM), el Decenio de las Naciones Unidas para la Acción en materia de Seguridad Vial y, quizá lo más importante, la inclusión de los traumatismos y la mortalidad materna en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) como preocupaciones sanitarias prioritarias. La atención es bienvenida, para bien o para mal, cuando las catástrofes rutinarias en las que se especializan los proveedores de servicios médicos de emergencia llegan al ciclo de noticias internacionales, creando conciencia y preguntas. Uno no puede evitar esperar que los miles de millones de dólares que se gastan en el VIH/SIDA, la malaria y la tuberculosis en África se equiparen algún día con la financiación para hacer frente a las condiciones médicas rutinarias de emergencia.
Pero, ¿cómo respondería África si se produjera algo así? Un médico nigeriano describió en un artículo de opinión del New York Times lo que puede representar el sentimiento predominante: «Tenemos que poner en marcha sistemas que permitan salvar la vida de las víctimas de accidentes [so they can] ser trasladado a un hospital totalmente equipado -con máquinas de rayos X, escáneres de TC, una unidad de quemados- en el espacio de 45 minutos. Necesitamos al menos 10 de estos hospitales adecuados [in Nigeria]. Tenemos que mejorar nuestras carreteras, y necesitamos un sistema de ambulancias de alta calidad para circular por ellas. Y necesitamos escuelas de paramédicos…». Concluye el artículo pidiendo una respuesta africana, con apoyo internacional, y añade: «Es hora de que la comunidad sanitaria mundial preste atención a la urgente necesidad de atención médica de urgencia que tiene África». Pero donde la comunidad sanitaria mundial se une a África en el camino hacia una atención de urgencia de calidad es precisamente donde las cosas empiezan a complicarse.
Jefe de Reclamaciones
En 2009, fundé una organización sin ánimo de lucro, Trek Medics International, para donar equipos y ambulancias y ofrecer formación médica de emergencia prehospitalaria en países de ingresos bajos y medios. A lo largo de los últimos siete años, junto con una creciente comunidad de profesionales de la medicina de urgencias en múltiples países, Trek Medics ha prestado toda su atención a los retos de la prestación de atención médica de urgencias en entornos con recursos limitados. Hemos aprendido mucho sobre la respuesta local, el apoyo internacional y cómo la atención de la comunidad mundial de la salud pública se traduce en programas comunitarios. También hemos aprendido que gran parte de la sabiduría convencional se desmorona cuando se pone a prueba en el mundo real: que los equipos, la formación y las ambulancias tienen muy poco que ver con el desarrollo de sistemas médicos de emergencia eficaces, y que gran parte de lo que se cuenta en África sobre la atención médica de emergencia tiende a pasar por alto detalles importantes e ignora muchas realidades difíciles. ¿Cuál es el camino a seguir, entonces, para ayudar a las comunidades africanas a profundizar en lo que funciona y lo que no, o en lo que se necesita y lo que no?
Evaluación inicial
No cabe duda de que existen innumerables razones por las que gran parte de África tiene un acceso muy limitado incluso a la atención médica básica de urgencia, pero creo que los dos mayores obstáculos han sido 1) comunicaciones descoordinadas y 2) carreteras en mal estado. Las condiciones médicas de emergencia aguda se definen por su dependencia del tiempo para obtener resultados favorables, por lo que si no hay manera de pedir ayuda de forma fiable cuando y donde se necesita, entonces no importa lo bien entrenado que esté el personal médico o lo bien equipados que estén los hospitales. Lo mismo ocurre con las ambulancias bien dotadas: si alguna comunidad es inaccesible por carretera, la ambulancia no sirve para nada. En Puerto Príncipe (Haití), por ejemplo, el 70% de sus aproximadamente 3,5 millones de habitantes no pueden acceder por carretera. Cuando el gobierno de Brasil donó 35 nuevas ambulancias a Puerto Príncipe, la implicación oculta pero obvia fue que más de dos tercios de la población quedarían excluidos del acceso a la atención médica de emergencia proporcionada por esas ambulancias. Irónicamente, las comunidades que mejor se adaptan a la respuesta de ambulancia puerta a puerta al estilo occidental son también los grupos demográficos con menos necesidad de atención de emergencia: los ricos, que son más saludables y menos numerosos.
Diagnóstico diferencial
La buena noticia es que el acceso a una de las piezas más críticas de la atención de emergencia, las telecomunicaciones, ya no es un problema. Casi todos los africanos tienen acceso asequible a los teléfonos móviles, e Internet no se queda atrás. De este modo, África se libra de depender de los sistemas de comunicaciones de emergencia, excesivamente caros e inadecuados para el contexto, que ofrecen los occidentales, tecnologías desarrolladas progresivamente a lo largo de 50 años y que, hasta hace poco, dependían casi exclusivamente de los teléfonos fijos y las radios.
Esto deja a las carreteras como un gran impedimento para mejorar la calidad y la disponibilidad de la atención médica de emergencia para todos los africanos. Pero eso no debería ser un obstáculo: las sociedades llevan transportando a los enfermos y heridos desde que existen lugares en los que se ofrecen cuidados y cuidados paliativos. La única razón por la que las ambulancias se consideran ahora el método preferido para transportar a los enfermos es porque los países occidentales así lo decidieron. En este sentido, los países africanos deben tener en cuenta los factores sociales, culturales y políticos únicos que pueden inhibir el desarrollo de sus propios sistemas de atención médica de urgencia. Una evaluación honesta de las diferencias significativas entre los problemas para los que se desarrollaron los sistemas médicos de emergencia occidentales y los que deben resolver los países africanos en la actualidad, debería dejar pocas dudas sobre el hecho de que los profesionales médicos de emergencia occidentales, con un conocimiento limitado de la atención médica de emergencia fuera de sus propios contextos, pueden no ser las fuentes más fiables para consultar.
La mayoría de los occidentales nunca han vivido en comunidades en las que no se dispone de atención médica de urgencia las 24 horas del día, por lo que tienen muy poca idea o apreciación de cómo su sistema ha llegado hasta donde está. En Estados Unidos hay más de 3.000 formas de organizar un sistema de E.M.S., mientras que en el Reino Unido, Canadá, Australia y la mayor parte de Europa Occidental hay básicamente un único sistema nacional uniforme. ¿Es uno mejor que el otro? Si los sistemas occidentales prestan realmente una atención médica de urgencia de la máxima calidad posible, ¿cómo puede ser posible, y más aún tolerable, semejante variación? La razón es que, por regla general, los sistemas de emergencias médicas tienen muy poco que ver con la atención médica cuando se conciben por primera vez: al principio siempre se ha centrado en organizar y coordinar un acceso fiable para garantizar un transporte rápido al hospital (que es donde realmente se necesita toda esa financiación). Si se resuelve ese problema, la ciencia, la tecnología y los recursos le seguirán. Existe una evolución profundamente local y matizada que la medicina de urgencias experimenta en cada nuevo país en el que se adopta. Como escribió un analista sanitario, que buscó tratamiento para la misma lesión en casi diez países, «el sistema sanitario de cada nación es un reflejo de su historia, su política, su economía y sus valores nacionales.»
Normas mínimas y aceptables de atención
Tal vez la mayor amenaza para la atención médica de urgencia africana sea la percepción occidental de lo que constituye un nivel mínimo de atención. Los forasteros son propensos a hacer muchas suposiciones sobre lo que se necesita para mejorar la calidad de la atención médica de urgencia en un país extranjero, al tiempo que ignoran los principales problemas a los que nunca han tenido que enfrentarse. Por ejemplo, ¿de qué sirve un programa de formación ACLS si el hospital no tiene oxígeno? ¿Si las enfermeras no pueden tomar la presión arterial? Si la inmensa mayoría de las paradas cardíacas se producen principalmente fuera del hospital y rara vez se encuentran entre el subconjunto de pacientes que más se benefician del ACLS: testigos presenciales, ritmo desfibrilable… Sin embargo, el ACLS está en la parte superior de casi todas las listas de desarrollo médico de emergencia. ¿Alguien sugeriría que los países de todo el mundo gastaran un dinero y unos recursos muy limitados en un intento de alcanzar el estándar de oro del 8% de resultados positivos en la reanimación cardiopulmonar?
Los programas financiados verticalmente que incluyen un componente de emergencia son otro ejemplo de cómo las percepciones occidentales pueden frenar el desarrollo de la atención de emergencia en África. En los programas que abordan la salud materno-infantil, el cólera e incluso el ébola, por ejemplo, se traen epidemiólogos y especialistas extranjeros bien intencionados de países con sistemas fiables de respuesta a emergencias prehospitalarias como expertos en la materia y se les da el mandato de desarrollar sistemas independientes de respuesta a emergencias desde cero, centrados exclusivamente en la enfermedad en cuestión. En el raro caso de que el esfuerzo tenga éxito, las estructuras de financiación -que pueden exigir que cada iniciativa funcione de forma independiente- pueden crear a menudo una mayor fragmentación y, en última instancia, guerras políticas territoriales que garanticen que el sistema siga siendo independiente o se disuelva. La verdadera ironía es que ningún experto occidental aceptaría jamás una solución de este tipo en su propia comunidad: nunca estarían de acuerdo en llamar al 911 para dar a luz y al 809-562-0567 para un accidente de coche.
«Los sistemas médicos de emergencia occidentales tienen ciertamente algunos principios que vale la pena enseñar y emular, pero probablemente no son ni de lejos tan importantes y eficaces para los africanos como lo que éstos pueden enseñar por sí mismos».
«Los sistemas médicos de emergencia occidentales tienen ciertamente algunos principios que merecen ser enseñados y emulados, pero no son ni mucho menos tan importantes y eficaces para los africanos como lo que éstos pueden enseñar por sí mismos».
Hay, por supuesto, argumentos muy sólidos para explicar por qué una determinada enfermedad necesita su propia infraestructura de emergencia. Pero, según mi experiencia, las muertes evitables causadas por el ébola, el cólera o los partos se producen cuando las comunidades no tienen una forma organizada y fiable de alertar a la comunidad para que envíe ayuda y transporte cuando sea necesario. No es de extrañar que este tipo de soluciones escapen a muchos de los expertos, por lo demás bienintencionados, que diseñan estas infraestructuras. Los sistemas de emergencias médicas no son eslabones de las cadenas de enfermedades, son bienes públicos. Muchos médicos de urgencias occidentales están ofreciendo una especialización en urgencias cuando en realidad deberían considerarla desde el punto de vista de la salud pública, especialmente en lugares donde el acceso es muy limitado.
Triaje universal
Los sistemas médicos de emergencia occidentales tienen ciertamente algunos principios que vale la pena enseñar y emular, pero probablemente no son ni de lejos tan importantes y eficaces para los africanos como lo que éstos pueden enseñar por sí mismos. Puedo decir esto porque Trek Medics ha desempeñado un pequeño papel en el nacimiento de un sistema médico de emergencia, el primero de su clase, en Mwanza, Tanzania. El sistema está gestionado por un grupo diverso de casi 100 miembros de la comunidad, todos ellos implicados en el juego: médicos, estudiantes de medicina, bomberos, policías de tráfico y conductores de bodaboda, el grupo demográfico más afectado por las lesiones por accidentes de tráfico y el más capacitado para ayudar. En septiembre de 2015, enviamos a un paramédico australiano a Mwanza durante tres meses para que ayudara a una organización local de base comunitaria, el Movimiento de Salud Rural de Tanzania, a formar a los miembros pertinentes de la comunidad en materia de primeros auxilios y gestión de la escena, así como en el uso de un programa informático de despacho basado en mensajes de texto que hemos creado, llamado Beacon, y que hemos diseñado específicamente para las comunidades en las que las tecnologías avanzadas de despacho no son asequibles o resultan inadecuadas. Sin duda, nuestro funcionario aportó mucho valor y experiencia al programa, pero nunca tomó una sola decisión. Todas las decisiones fueron tomadas por los participantes locales y se basaron en un principio común tan sencillo como transformador: todas las comunidades de Tanzania tienen las mismas necesidades urgentes de suministros, vehículos y formación. En lugar de esperar a las ambulancias, que probablemente no llegarán pronto, se comprometieron a utilizar todo lo que tenían para llevar a los enfermos y heridos al hospital.
El sistema se puso en marcha en diciembre de 2015, y en tres días se recibió la primera llamada por una colisión automovilística bastante grave, que incluía un paciente atrapado que sufría fracturas bilaterales en las extremidades inferiores. Los conductores de bodaboda llegaron al lugar en menos de diez minutos, seguidos de cerca por miembros del cuerpo de bomberos, que utilizaron herramientas rudimentarias para sacar al paciente con éxito, y luego lo acompañaron en la parte trasera de la camioneta de la policía al hospital. Todo esto lo hicieron sin nada externo a la comunidad, con la excepción de un simple sistema de alerta basado en texto. Desde entonces, el sistema de respuesta ha ido creciendo de forma constante a través del boca a boca, llegando a pacientes cada vez más alejados de donde comenzó, y utilizando poco más que un ordenador portátil y los teléfonos que los respondedores tenían en sus bolsillos.
Este programa es una prueba clara de que África no necesita esperar a la comunidad internacional, y que los africanos pueden ahora construir sus propios sistemas para cumplir los estándares de rendimiento de sus homólogos occidentales, y por una fracción del coste. La actitud de los mwanzanos es similar a la de un antiguo africano de Túnez que sabía mucho sobre el traslado de heridos y recursos en condiciones austeras, y escribió: «Encontraremos un camino o lo haremos». Existe la creencia de que siendo proactivos con lo que tienen, los tanzanos destacarán entre la multitud y obtendrán más apoyo. Hasta ahora, está funcionando. Otros países africanos pueden hacer lo mismo y empezar a crear sistemas ahora, con lo que tengan, para que cuando la comunidad internacional ofrezca ayuda, los africanos ya sepan dónde y cómo se utilizará mejor.
Publicado originalmente en Emergency Physicians International (18 de abril de 2016)
